TPA in Health Insurance

Health Insurance या Mediclaim Policy में टीपीए क्या है?

कभी आपके परिवार में किसी प्रियजन कोआपातकालीन स्थिति में अस्पताल में भर्ती होने की स्थिति का सामना करना पड़ा? हालांकि सुनने में कड़वा जरूर है, लेकिन यह हमारे जीवन की सच्चाई है। आकस्मिक घटनाओं या दुर्घटनाओं के समय जिन्हें तत्काल अस्पताल में देखभाल की आवश्यकता होती है, हम सभी चिकित्सा सहायता के लिए अस्पताल में दौड़ पड़ते हैं। जिनके पास Health Insurance या Mediclaim Policy है वे थोड़ी सांस ले सकते हैं लेकिन जिनके पास नहीं है उन्हें वित्तीय संकट का सामना करना पड़ सकता है।

हमारे पास Health Insurance या Mediclaim Policy खरीदने के लिए बीमा कंपनियां हैं। लेकिन हमारे पास स्वास्थ्य बीमा दावों से संबंधित समस्याओं को ठीक करने के लिए एक TPA यानी Third Party Administrator है। जैसे ही किसी व्यक्ति को अस्पताल में भर्ती कराया जाता है, उसकी सूचना TPA को दी जाती है।

यह TPA क्या है?

TPA Insurance Companies और Policy Holders के बीच एक Mediator है। उनका काम स्वास्थ्य बीमा पॉलिसियों के तहत दावा प्रक्रिया को सरल बनाना है।

TPA or Third Party Administrator एक Company or Service Provider है जो Health Insurance या Mediclaim Policy के तहत स्वीकार्य Insurance Claims को Process करता है। सामान्य तौर पर, ये TPA बीमा नियामक IRDAI द्वारा लाइसेंस होते हैं।

पिछले कुछ वर्षों में, Insurance Companies की संख्या, Insurance Policies, Mediclaim Policies और Clients में काफी अनुपात में वृद्धि हुई है। अंततः, काम का Track रखना मुश्किल हो गया जिसके परिणामस्वरूप Services अच्छी नहीं मिल रहीं। इसलिए, IRDA TPA के साथ आया। तब से, एक TPA को इसकी जिम्मेदारी दी गयी है जो Insurance Companies के साथ मिलकर Clients को High Quality and बड़े पैमाने पर Claims Processing Services देते हैं।

Importance of a TPA

एक TPA अस्पताल के बिलों और अन्य खर्चों का ध्यान रखेगा। जब आप परिवार के किसी सदस्य या मित्र की बीमारी से परेशान हैं, तो आप बस उनकी देखभाल कर सकते हैं। शेष TPA द्वारा Take Care किया जाएगा।

प्रत्येक बीमा कंपनी आपकी सेवा के लिए एक TPA नियुक्त करती है। एक TPA या तो Cashless Claim Settlement को मंजूरी दे सकता है या बाद में इसकी Reimbursement कर सकता है।

TPA के मुख्य कार्य

TPA बीमित व्यक्ति को Health Card जारी करता है और Policy Holder को जारी की गई प्रत्येक पॉलिसी को Verify करता है। TPA Health Card भी जारी करता है । इस कार्ड में Policy Number और TPA का विवरण होता है जिसे Hospital में प्रवेश के समय, Policy Holder इस कार्ड को Hospital को प्रस्तुत कर सकता है और Insurance Company या TPA को Claim होने की सूचना दे सकता है। यह Claim Processing के लिए आवश्यक दस्तावेजों में से एक है।

Cashless Claim Processing

TPA Policy Holder द्वारा सूचित किए जाने के तुरंत बाद Claim में तेजी लाने के लिए जिम्मेदार होता है। उनका काम दावे के पक्ष में जमा किए गए सभी Documents की जांच करना है। यह विवरणों को Cross Check करने के लिए जितनी आवश्यक हो उतनी जानकारी मांग सकता है। दावे का निपटान या तो कैशलेस या प्रतिपूर्ति के आधार पर होगा।

जो भी मामला हो, एक टीपीए सभी Documents की जांच के लिए उत्तरदायी होगा। Cashless के मामले में, TPA Hospital से भी Documents Collect or Verify कर सकता है। अन्य मामलों में, TPA Policy Holder से Additional Documentsऔर Original Bill मांग सकता है।

Helpline Facility

सभी Policy Holder अपने TPA को कॉल करने के Claims के लिए जानकारी और अन्य Helps प्राप्त कर सकते हैं। यह Facility Policy Holder के लिए 24X7 उपलब्ध है और इसे भारत में कहीं से भी कॉल किया जा सकता है। Policy Holder अपने Claims की स्थिति टोल-फ्री नंबर के माध्यम से भी जान सकते हैं।

Maintaining of Database

TPA Clients Database को बनाए रखने में भी मदद करता है। पॉलिसी जारी होने के बाद, सभी Policy Documents को TPA को स्थानांतरित कर दिया जाता है और Policy Holder के सभी Communications TPA के साथ होते हैं, Insurance Company के साथ नहीं। TPA Policy Holder के Policy Documents को Maintain करता है और विशिष्ट पहचान संख्या के साथ एक पहचान पत्र or Health Card जारी करता है।

TPA Hospital Network को भी मजबूत करता है

Mediclaim Policy का लाभ लेने के लिए TPA बहुत ही आवश्यक है। यह Hospitals का एक मजबूत Network भी बनाता है जहां Policy Holders इलाज करवा सकते हैं। TPA सबसे अच्छे Hospitals को सूचीबद्ध करने की कोशिश करता है जो जल्दी से Cashless की Facility दे सकते हैं।

ऐसे ही अन्य जानकारियों के लिए, Health Policy लेने के लिए आप हमें Comments कर सकते हैं, Email कर सकते हैं (nareshkumaruiic@gmail.com).

Fire Insurance क्या है?

What is Fire Insurance?

Fire Insurance एक प्रकार का Insurance है जो Policy Holder की Property, House या घर में आग लगने से हुए नुकसान की भरपाई करता है।

इस Policy में Insurance Company Property या House में आग लगने के कारण हुए नुकसान पर एक निश्चित राशि का भुगतान करता है Fire Insurance House, Shop, Business Factory, Building आदि के लिए समान रूप से महत्वपूर्ण है क्योंकि यह आग के कारण होने वाले नुकसान की भरपाई करता है, विशेष रूप से Industrial Unit, factory आदि में, जहां आग के Chances बहुत अधिक हैं। यह Policy Property की कीमत भी प्रदान करती है, जो Fire के कारण Damage हो जाती हैं। इस Policy में महत्वपूर्ण बात यह है कि Sudden Fire या Accidental Fire होना चाहिए। Property Loss का कारण आग होना चाहिए. खुद आग लगाने के Case में यह Policy नुकसान की भरपाई नहीं करेगी।

Type of Fire Insurance:

Fire Insurance में विभिन्न प्रकार की Policies हैं, कोई भी अपनी आवश्यकताओं के अनुसार Fire Insurance Policy चुन सकता है।

1. Valued Policy:

इस Policy में, Insurance Company Policy Holder को एक Fix Amount का भुगतान करने के लिए सहमत होती है। Policy Holder और Insurance Company के बीच पहले से ही विषय वस्तु के Amount पर सहमति है। Valued Policies Mostly कला, चित्र, मूर्तियां और अन्य ऐसी चीजों पर जारी की जाती हैं जिनका मूल्य आसानी से निर्धारित नहीं किया जा सकता है। हालांकि, एक Valued Policy के तहत देय राशि वास्तविक संपत्ति मूल्य से अधिक या कम हो सकती है।

2. Specific Policy:

यह Policy उस राशि तक भुगतान करती है जिसका Insurance किया जाता है। Fire के नुकसान के मामले में, Insurance Company उस नुकसान के लिए भुगतान करती है जो Specific Amount से कम या Sum Insured तक है। मान लीजिए 1,00,000 रुपये की Value की Property को Cover करने के लिए Policy ली जाती है। जब 60,000 रुपये तक की संपत्ति का नुकसान होता है तब 60,000 रुपये की राशि का भुगतान किया जाएगा। लेकिन, अगर नुकसान 1,00,000 रुपये से अधिक है तब Insurance Company Sum Insured तक का भुगतान ही करेगी।

3. Average Policy :

यह Policy जब एक Average Clause पर लागू होता है, तो इसे Average Policy कहा जाता है। इस का उपयोग Policy Holder को संपत्ति / Property के वास्तविक मूल्य से कम राशि (Under Insurance) के साथ पॉलिसी लेने के लिए दंडित करने के लिए किया जाता है। Policy का मूल्य बीमित संपत्ति से कम होने की स्थिति में मुआवजे की राशि Average रूप से कम हो जाती है। मान लीजिए कि आपके पास रुपये 2,00,000 का Fire Insurance है जबकि संपत्ति का मूल्य रु 3,00,000 है। आग लगने की स्थिति में रु. 15,00,000 का नुकसान होने पर Insurance Company आपको रु. 10,00,000 का भुगतान ही करेगी (2,00,000/3,00,000 x 15,00,000) 15,00,000 रुपये का नहीं। यह Policy, Policy Holder को कम मूल्य वाली पॉलिसी लेने के लिए दण्डित करता है।

4. Floating Policy:

Floating Policy में आग के नुकसान के खिलाफ विभिन्न स्थानों / स्थानों पर स्थित Property शामिल है। ऐसी Policy आमतौर पर एक Businessman/Shopkeeper/Manufacturer द्वारा ली जाती है जिसका माल Godown/Shop/Factory आदि में Store किया जाता है।

5. Comprehensive Policy:

एक Comprehensive Policy को एक ऐसी Policy के रूप में जाना जाता है जिसमें कई तरह के Risk जैसे आग/Fire, हड़ताल/Strike, युद्ध/War, लूट/Burglary आदि से होने वाले नुकसान शामिल होते हैं।

6. Replacement Policy:

इस Fire Policy में, Insurance Company Damage, क्षतिग्रस्त या नष्ट की गई संपत्ति के Replacement की लागत का भुगतान करने का वचन देता है। Insurance Company नकद में भुगतान करने के बजाय संपत्ति को Replace कर सकता है। हालांकि, नई संपत्ति उसी के समान होनी चाहिए जो Damage हुई है।

Fire Insurance Coverage के कुछ General Coverage नीचे दिए गए हैं-

• Lightening
• Explosion/Implosion
• Storm, Typhoon, Hurricane, Tornado, Flood and Inundation
• Riots, STrike, Malicious Damage, Aircraft Damage
• Missile Testing Operations
• Impact Damage
• Bursting and Overflowing of Water Tanks, Apparatus and Pipes
• Subsidence and Landslide Including Rockslide
• Bush Fire
• Leakage from Automatic Sprinkler Installation

Fire Insurance कई कारकों पर निर्भर करता है जिसमें संपत्ति का वातावरण और परिवेश, Sum Insured और Property के साथ उपलब्ध परिचालन सुरक्षा सावधानियां शामिल हैं। भले ही अधिकांश Insurance Company आग के खिलाफ Coverage प्रदान करती हैं, लेकिन हर Insurance Company की Policy अलग हो सकती है। इसलिए, Policy खरीदने से पहले नियम और शर्तों (Terms & Conditions) को ध्यान से पढ़ें।.

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What is Motor Third Party Insurance?

Motor Third Party Insurance क्या है?

Third Party Insurance मोटर वाहन अधिनियम के अनुसार सभी वाहन मालिकों के लिए कानून जरूरी है।

Generally Insurance में दो पार्टी होती हैं। पहली तो होती है आपकी Insurance Company और दुसरे होते हैं आप और हम यानि Policy Holder. इन दोनों पक्षों को छोड़कर किसी और व्यक्ति अर्थात तीसरे पक्ष को गाड़ी अथवा वाहन से शारीरिक नुकसान अथवा उसकी संपत्ति का नुकसान होने की स्थिति में यह Third Party Insurance मुआवज़ा देती है और Policy Holder को होने वाले Financial Loss को ये Policy Cover करती है।

Claim का निपटारा कैसे होता है?

इसमें जब क्लेम आता है तो Insurance Company एक Surveyor नियुक्त करती है वो Surveyor संपत्ति का नुकसान / गाड़ी का नुकसान का Workshop की मदद से आकलन करता है और उसके आधार पर Insurance Company तीसरे पक्ष को भुगतान करती है। तीसरे पक्ष को चोट लगने की स्थिति में उसके इलाज का खर्च भी इन्शुरन्स कंपनी भुगतान करती है। यदि दुर्घटना में तीसरे पक्ष की मृत्यु हो जाती है तो मामला कोर्ट में चला जाता है और कोर्ट के Decision & Directions के हिसाब से Insurance Company मृत व्यक्ति की परिवार वालों को मुआवज़े का भुगतान करती है।

Law के हिसाब से Third Party Insurance जरूरी भी है

Third Party Insurance मोटर वाहन अधिनियम के अनुसार सभी वाहन मालिकों के लिए कानून जरूरी है। यह पालिसी न होने पर एक तो Fine देना होता है और दूसरा यदि कोई एक्सीडेंट हो गया तो उसका नुकसान अपनी जेब से भरना पड़ेगा और यदि किसी की मृत्यु हो गयी तो मुआवज़े के कई लाख रूपए चुकाने में लोगों के घर बिक जाते हैं। इसलिए यदि आप किसी गाडी या वाहन के मालिक हैं तो इस इन्शुरन्स को लेना बिलकुल मत भूलना।

Motor Third Party Insurance तीसरे पक्ष को हुए नुकसान से सुरक्षा प्रदान करता है। यह शारीरिक चोट, वाहन को नुकसान, संपत्ति को नुकसान और मृत्यु को Cover करता है। यह Policy इन स्थिति में Claim का भुगतान नहीं करेगी:

• शराब पीकर गाड़ी चलाने से हुआ Accident
• यदि चालक अवयस्क अथवा कम उम्र का हो या वैध ड्राइविंग लाइसेंस के बिना ड्राइविंग करते हुए का दोषी पाया गया हो
• जान बूझकर की गयी दुर्घटना
• Private गाड़ी अथवा वाहन का Commercial Use करने पर

Claim कैसे करें

• दुर्घटना होने पर लड़ाई-झगड़ा न करें
• पुलिस को तुरंत सूचित करें और अपनी शिकायत या FIR लिखवाएं
• दुर्घटना होने पर तुरंत Insurance Company को सूचित करे
• Insurance Company को Policy व अन्य सभी जरूरी दस्तावेज़ दें
• Insurance Company नुकसान का आकलन करके मुआवज़े का भुगतान कर देगी

Claim ना मिलने की स्थिति में क्या करें?

यदि Insurance Company Claim Settle करने में आनाकानी करे अथवा ज्यादा समय लगाए तो आप अपनी पालिसी में दिए गए फोन अथवा ईमेल पर इनकी शिकायत कर सकते हैं।

इस बारे में Free Legal Advise के लिए हमें कमेंट या Email कर सकते हैं।
Our Email ID is : advnaresh@gmail.com

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